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Rechazo a tratamiento médico y derecho a la intimidad: ¿suicidio asistido de la factura más ancha?

En la eventualidad que me encuentre en una condición de “estado vegetativo persistente” (según definido en 24 LPRA 3652(d)), declaro por medio de este blog que no deseo ser sometido a tratamiento médico para prolongar artificialmente el momento de mi muerte.

Ya lo dije. Aquí, en ausencia de notario, testigos y otras formalidades que exige la “Ley de Declaración previa de voluntad”, Ley 160 de 2001.

Que ello constituye “prueba clara y convincente” de mi voluntad, no debe estar en duda. Es muy fácil identificar la dirección de IP desde donde se genera esta entrada. Ésta se puede rastrear hasta mi ISP (Time Warner en NY) quien inicialmente no divulgará mi identidad, pero podrá ser obligado luego de una orden judicial siguiendo guías constitucionales diseñadas para salvaguardar mi anonimato y derechos de primera enmienda. Luego de identificada mi cuenta con el ISP, un tribunal podrá determinar que con toda probabilidad estas palabras fueron enunciadas por mí, pues sólo yo tengo acceso a escribir bajo mi nombre en este blog desde esta computadora.

Cualquier disposición legal que impida poner en vigor esta declaración de voluntad es, debo suponer, inconstitucional pues limitaría mi derecho a la intimidad, que es manifestación constitucional de mi autonomía personal y de mi derecho a la dignidad humana. Todo ello, gracias a la Opinión más reciente del Tribunal Supremo de Puerto Rico, Lozada Tirado v. Tirado Flecha, emitida en el día de ayer, por voz del Juez Presidente Hernández Denton.

La Opinión merece un comentario extenso, propio de Revista Jurídica, que trasciende este espacio. En términos generales, me parece una contribución importante a nuestra jurisprudencia constitucional en materia de derecho a la intimidad. La Opinión recalca el derecho que tenemos los puertorriqueños a que el Estado respete decisiones individuales fundamentales como, en este caso, rechazar tratamiento médico por la razón que sea. Asimismo, llama la atención el énfasis que hace la Jueza Asociada Anabelle Rodríguez sobre nuestro derecho a la intimidad boricua, y el más tímido tratamiento de este aspecto por la Opinión del Tribunal (tal vez por lograr coaliciones que configuren mayoría). Esta diferencia en énfasis refleja un distanciamiento de la doctrina de que, en Puerto Rico, el derecho a la intimidad tiene una “factura más ancha” que su contraparte en la jurisdicción federal. Ya habíamos señalado esta tendencia. Las implicaciones de esto último probablemente se cristalizarán en la próxima oportunidad y en los múltiples temas que tendrá el Nuevo Tribunal en su plato. Desmenucemos algunos aspectos de la Opinión.

El señor Hernández Laboy estableció mediante declaración jurada que, por razones religiosas, rechazaba en cualquier caso transfusiones de sangre. Luego de sufrir un accidente que le dejó inconsciente, su familia insistió en transfundirle sangre contrario a su voluntad así expresada. Eventualmente el señor Hernández falleció, pero la controversia judicial sobrevivió hasta las puertas del Tribunal Supremo (como excepción a la doctrina de academicidad).  Es fundamental recalcar que la citada Ley 160 de 2001 establece que, en Puerto Rico, una persona puede emitir esta declaración mediante el llamado Testamento Vital o “Living Will” siempre que se cumplan con ciertos requisitos formales (como declaración jurada o testigos) y, lo que estaba en juego aquí, sólo para aquellos casos en que la persona se encuentre en un “estado vegetativo persistente” o sufriendo una enfermedad terminal. El Sr. Hernández dispuso para el rechazo de este tratamiento médico aun cuando no se había certificado que se encontraba en un “estado vegetativo persistente” o sufriendo una enfermedad terminal. Toda vez que, como adulto consciente, voluntariamente declaró su voluntad, la restricción impuesta por esta ley (limitando las circunstancias en que se haría efectiva su voluntad), fue declarada inconstitucional por el Tribunal.

La jurisprudencia constitucional de Estados Unidos reconoce un derecho constitucional a rechazar tratamiento médico, como un componente de la libertad consagrada por el debido proceso de ley sustantivo. (Cruzan). Sin embargo, no reconoce el derecho a solicitar que un médico activamente acelere un proceso que conduzca a la muerte. (Washington v Glucksberg). He escrito sobre este tema en Privacy in Puerto Rico and the Madman’s Plight: Decisions, publicado en IX Georgetown J of Gender & the Law 1 (2008) (que, de paso, la Jueza Asociada cita en su Opinión de Conformidad en la pág 15). Resolvió el TSEU en Cruzan, que un estado (o PR) puede establecer requisitos para para determinar, con prueba clara y convincente, que la declaración fue voluntaria y que esta declaración es imputable al individuo. Ahora bien, Cruzan no estableció la manera o mecanismos en que un estado o jurisdicción puede identificar la voluntad de la persona. En Cruzan, se trató de un mecanismo judicial evidenciario convencional (testimonios u otra prueba). Pero el TSEU no resolvió que cualquier otra manera de auscultar esa voluntad es inconstitucional. Bajo Cruzan es concebible que una jurisdicción establezca otras formas de determinar la voluntad del individuo (como mediante declaración jurada).  Por eso, en algún momento concluí que, conforme a la doctrina federal, los requisitos formales de la ley de Puerto Rico no eran inconstitucionales pero que, conforme a la Constitución de Puerto Rico, bajo el derecho a la intimidad criollo, deberían serlo por imponer barreras al ejercicio de decisiones fundamentales relacionadas con la dignidad humana y la autonomía para la definición personal.

La decisión de ayer muy correctamente concluye que las limitaciones de esta ley afectan derechos de autonomía personal, y no se limita a establecer que la ley es inválida por limitar las condiciones bajo las que se permite la declaración (estado vegetativo persistente y enfermedad terminal).  Además, resuelve el Tribunal que las condiciones formales para auscultar la voluntad del declarante con prueba clara y convincente no se limitan a los mecanismos establecidos por la ley (declaración jurada o testigos), sino que aun cuando una persona no cumpla con estos requisitos, su voluntad deberá hacerse valer siempre que un tribunal, siguiendo los procedimientos judiciales convencionales, así lo determine. El Tribunal no es absolutamente cristalino, pero es lo suficientemente claro como para concluir que estos requisitos formales no serán un impedimento para auscultar judicialmente la voluntad del declarante. Así, en la página 38 establece:

si surgiera alguna controversia respecto a la validez o autenticidad del medio utilizado por el declarante para hacer constar su voluntad, se trataría entonces de un asunto de derecho probatorio a ser dirimido por un tribunal competente.  Ello, sin embargo, sería un asunto colateral a la voluntad propiamente expresada.

Como he dicho, esta conclusión no es obligada por la jurisprudencia federal y sólo es posible dentro de una visión amplia de los derechos de intimidad y dignidad humana en nuestra Constitución.

Lamentablemente, sin embargo, la noción de que nuestro derecho a la intimidad es de “factura más ancha” y merece una lectura más generosa que la federal, queda ignorada en esta Opinión. La frase “factura más ancha” que antes figuraba como herramienta retórica indispensable en todo caso de intimidad, ya ni se menciona por la Mayoría (y sólo así por la Opinión de Conformidad). Afortunadamente, al extender la opinión a los elementos formales de la declaración exigidos en la ley, el Tribunal actúa como si operara bajo factura más ancha, pero sólo porque equivocadamente entiende (o así lo declara) que el resultado del caso (en cuanto a las formalidades) es obligado por la jurisprudencia del Tribunal Supremo de Estados Unidos. En este sentido, no queda claro qué otras disposiciones de la ley (ya sean formalidades o disposiciones sustantivas) son vulnerables. Por lo abarcador del lenguaje en la Opinión, tal parece que lo único que importa es auscultar la voluntad del declarante (por la vía que sea) con prueba clara y convincente (a determinarse eventualmente por los tribunales) sujeto a un análisis en el que se consideren intereses apremiantes del estado que, salvo circunstancias extraordinarias, difícilmente superarán la decisión individual (aun contra intereses sociales importantes, reclamos familiares, necesidades económicas de hijos, entre otros).

Ello explica la Opinión de Conformidad de la Jueza Asociada. Su énfasis en la Constitución de Puerto Rico es prometedor, no sólo porque explícitamente reconoce la importancia de nuestra Carta de Derechos, sino porque asienta las bases para reclamos de autonomía personal en el futuro. Que la Opinión del Tribunal se ancle en jurisprudencia federal y de algunos estados me parece muy limitante, aunque tal vez estratégicamente necesario para lograr una mayoría ante un tribunal cuyos miembros difícilmente estén dispuestos a sentar jurisprudencia abarcadora con implicaciones futuras sobre otras decisiones fundamentales individuales.

Finalmente, cabe señalar que, no obstante ciertas expresiones en la Opinión, el hecho de que la decisión del declarante en este caso estuvo basada en creencias religiosas, es casi irrelevante (sólo es relevante para determinar si su declaración era un subterfugio para suicidio). El Tribunal es un poco ambivalente en este punto, y trata el problema de las leyes neutrales con efectos incidentales a la religión, como argumento adicional secundario. Pero que no quepa duda, la misma decisión vital la puede tomar un ateo en el ejercicio de su autonomía personal y el resultado tiene que ser el mismo. De lo contrario, se consagraría una distinción inconstitucional por razón de creencias religiosas que no es sostenible bajo la jurisprudencia constitucional aplicable.

Así, la decisión se sitúa claramente en la tradición liberal (que sustenta buena parte de nuestro derecho constitucional) en la que impera la idea de que el individuo autónomamente rige su destino (no la comunidad, la familia o el estado), aun cuando, irónicamente en este caso se trató de un destino dictado por las creencias dictadas por una comunidad religiosa.

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  • Carlos Del Valle

    Por mucho tiempo, ha existido una tendencia por el TSPR en general, y por algunos jueces en particular, de revisar los reclamos constitucionales en función de la Constitución de EU. Percibo, no obstante, un giro en dicha tendencia, hacia una hermeneutica primordialmente dimanante de la Constitución de PR. Este caso no es un caso jurídicamente dificil, ya que Cruzan, que determina que existe un derecho fundamental a rechazar tratamiento médico bajo el derecho a la libertad del debido proceso de ley substantativo, obliga su resultado. Y la mayoría, en gran parte, refleja este sendero. Pero la opinion de conformidad, de la Juez Asociado Rodríguez, hinca su fundamento en el derecho a la dignidad del ser humano bajo de nuestra Constitución, que jurídicamente es autoridad para una visión más protectora de la singularidad de cada ser humano con relación a los tentáculos cada vez más abarcadores del sistema-estado.

    Dentro de esta vertiente, encuentro de sumo valor el nuevo libro de Derecho Constitucional del Profesor José Julián Alvárez, convertido en una referenia obligatoria, que a diferencia de otros textos sobre la materia, se puede considerar como el primer texto de Derecho Constitucional netamente puertorriqueño, ya que sin obviar las realidades de una relación territorial/federalista, enmarca las doctrinas constitucionales principalmente en nuestra Constitución y jurisprudencia, y no como derechos derivativos de la Constitución de EU.

    Por último, también hay que hacer reconocimiento del artículo del Prof. Meléndez Juarbe, The Madman’s Plight, que es un elegante ensayo sobre el derecho a la intmidad en PR, y su extensa cita por la Opinión de Conformidad es muy apropiada y merecida. Coincido con el planteamiento de Hiram, que una vez que se escoge la Constitución de PR para promver el derecho a la dignidad, debe de ser bajo el prisma de la factura más amplia, pero no estoy seguro que la Opinión haya abandonada ese cristal, ya que hace amplia referencia a la casuística que alberga dicho lenguaje.

  • Carlos, primero quiero consignar cuánto me honra que comentes en este espacio. En cuanto el tema de la “factura más ancha”, el planteamiento no sólo tiene que ver con la ausencia de esa frase mágica. Si uno lee la opinión con cuidado, aunque se ancla repetidamente en la jurisprudencia puertorriqueña y en las disposiciones de nuestra carta de derechos, siempre se hace en conjunto con la jurisprudencia y constitución de Estados Unidos. Es decir, la premisa inarticulada en la Opinión es que, en su contenido, no hay diferencia entre ambas constituciones (en términos sustantivos). Mi planteamiento aquí es que en términos prácticos el Tribunal fue más allá de lo que requiere la constitución federal, pero no lo quiso admitir. Hay que distinguir dos elementos: (1) las circunstancias sustantivas en las que una persona puede rechazar tratamiento y (2) los requisitos formales que un estado establece para auscultar, con prueba clara y convincente, la voluntad del declarante. En cuanto a lo primero (1), el Tribunal resuelve conforme a Cruzan y no va más allá de esa decisión: toda persona tiene un derecho a rechazar tratamiento médico aunque ello acarree la muerte eventualmente (por lo que limitar las circunstancias en que ese derecho se puede ejercer, resulta inconstitucional). Ahora, en cuanto a lo segundo (2), Cruzan no impide a los estados requerir ciertas formalidades para verificar la intención del declarante. Lo que resuelve Cruzan es que, a tenor con los intereses del Estado en estos casos, una jurisdicción puede, si así lo desea, auscultar con prueba clara y convincente la voluntad. En Cruzan, el estado en cuestión seleccionó dejar ese procedimiento probatorio al proceso judicial. Pero es concebible, y Cruzan no lo prohíbe, que una jurisdicción seleccione el mecanismo de declaración jurada para ello. Por eso, las expresiones del Tribunal que hacen superfluos los requisitos formales de la ley, son expresiones que (a) o están basadas en una lectura incorrecta de Cruzan o (b) están basadas en una lectura de nuestra Constitución más amplia que la federal. Y es aquí que viene mi comentario:

    ¿por qué no admitir que se trata de una lectura de “factura más ancha” y, en cambio, en la retórica actuar como si se tratara de una lectura de acuerdo a la constitución federal? La contestación puede estar en el mero hecho de que basarse en una lectura amplia de la Constitución de Puerto Rico en materia de derechos de autonomía personal, derecho a la intimidad y dignidad humana, podría tener implicaciones para los demás temas implicados por ese conjunto de derechos humanos. Y eso, con la composición actual del Tribunal, es sencillamente imposible. La Jueza Rodríguez no tiene las limitaciones del Juez Presidente en ese aspecto pues ella no tuvo, en este caso, la obligación de amarrar una mayoría. Y ello explicaría su comodidad con descansar en una visión amplia de nuestra Constitución.

  • Sebastián

    Hiram, ¿qué opinas del disenso de la Jueza Pabón Charneco? ¿El resultado al que llega hubiese sido más estrecho a la factura mínima federal de Cruzan et al? Cruzan de por sí, aunque parte de la premisa de que existe un derecho a rechazar tratamiento médico bajo la Enmienda 14, es un ejemplo de ambivalencia y de coaliciones en el TSEU de aquella época, por lo que no provee una guía muy clara para nadie. En el comentario dices que Cruzan no obligaría este resultado en cuanto a las formalidades. Pero en esencia me parece que la constitucionalidad del artículo invalidado de la Ley 160 era sencillamente insalvable, ya que limitaba la ejecución del living will a unas circunstancias súper excepcionales y restrictivas. Por eso me parece que si la Opinión Disidente hubiese prevalecido, tendríamos un problema serio en nuestra jurisdicción.

    En cuanto a las limitaciones de la Opinión, pues como bien señalas, me parece que en que en gran medida se debe a la estrategia ejercida por el Juez Presidente para lograr la colegiación y llegar a los cuatro votos. Se trata, después de todo, del primer voto del Juez Kolthoff con el bloque del Juez Presidente-Fiol Matta-Rodríguez en un caso de gran envergadura. Especialmente, eso debe explicar el dictum ambivalente relacionado a la libertad de culto. Obviamente no importa si la persona es atea o lo que sea, el derecho a rechazar tratamiento nos cobija a todos por igual. Más problemático aún es el hecho de que la jurisprudencia federal en cuanto a la libertad de culto no favorecería para nada a Hernández Laboy, ya que la Ley 160 es totalmente neutral de su faz y de aplicación general. Coincido en que el conceder meramente un acomodo judicial en el vacío a base de la libertad de culto hubiese sido inconstitucional de por sí, al crear clasificaciones por creencias religiosas de otro derecho constitucional ya cobijado por el derecho de intimidad (en PR) y el debido proceso sustantivo (bajo la enmienda 14).

  • De acuerdo con lo que dices a los efectos de que “la constitucionalidad del artículo invalidado de la Ley 160 era sencillamente insalvable, ya que limitaba la ejecución del living will a unas circunstancias súper excepcionales y restrictivas. Por eso me parece que si la Opinión Disidente hubiese prevalecido, tendríamos un problema serio en nuestra jurisdicción.” Correcto, Cruzan obligaba al resultado del caso en cuanto a las limitaciones de la ley 160 en términos de circunstancias en que permite rechazar tratamiento médico. El disenso se equivoca porque, de así resolverse, tendríamos una decisión garantizando menos derechos que los provistos por la Constitución federal. El derecho a rechazar tratamiento no está limitado en cruzan a ciertas enfermedades o condiciones médicas; es el derecho a rechazar tratamiento médico, aun cuando ello acarree la muerte eventual. En lo que la Opinión rebasa a Cruzan es en permitir que se ausculte la voluntad aun cuando no se cumplan con las formalidades. Claro, debo decir, Cruzan no habla de formalidades para nada. Así que no sabemos si el TSEU, de plantearse el caso, resolvería que una declaración jurada es un impedimento muy oneroso al ejercicio de esa decisión. Lo que dice Cruzan es que el estado puede establecer mecanismos para identificar a voluntad, pero no especifica cuáles son esos mecanismos. Es mi interpretación que la declaración jurada es una implementación razonable de Cruzan, pero puedo equivocarme (y en ese caso, entonces el TSPR no fue más allá de Cruzan). Ahora, bajo la Constitución de PR siempre he argumentado (y parece que el TSPR coincide) que formalidades rígidas deben ceder ante el derecho de una persona a decidir sobre su tratamiento médico.

  • Eduardo Ruiz colon

    Dentro de la comunidad legal existe una amplia aceptacion a la decision del TS en este caso en particular. Creo yo que la razon primera radica en que se rompio por vez primera el bloque mayoritario. Pero lo cierto es que esta decision protegeria en el caso contrario que sea un paciente el que no es Testigo de Jehova y el Doctor resultara ser Testigo de Jehova y este negara a transfundir sangre. ¿De quien es la decision a ultima instancia? Aparte de este caso, recientemene los Testigos de Jehova perdieron un caso ante el Distrito Federal de Puerto Rico sobre su derecho a ir de puerta en puerta en las urbanizaciones cerradas. Yo no veo como pudo llegar a una decision como la que llego el magistrado federal en este caso a la luz de nuestra factura mas ancha de nuestra constitucion. Entiendo que si el caso se hubiera ido por las cortes de Puerto Rico el resultado seria abiertamente a favor de los TJ. Al parecer la estrategia de los TJ al llevarlo por el Tribunal Federal que indudablemente lo llevaran hasta el Tribunal Supremo, donde abiertamente fallan a su favor, y asi obligar a todas las jurisdicciones. Mezclo los dos asuntos debido a que ambos casos tienen que ver con el derecho a la intimidad y el interes apremiante del estado.